Стадии варикозного расширения вен пищевода

Варикозное расширение вен (ВРВ) пищевода — состояние, характеризующееся увеличением диаметра эзофагеальных вен, истончением их стенок и деформациями и часто заканчивающееся кровотечениями.

Этиология заболевания

• Основная причина — портальная гипертензия, возникает при патологических процессах в печени и печеночных сосудах;
• Цирротический процесс при вирусных гепатитах, туберкулёзе печени, паразитарных поражениях, алкоголизме;
• Сдавление воротной вены извне опухолевыми образованиями (доброкачественными и злокачественными), кистами, конкрементами при желчнокаменной болезни;
• Стойкое повышение системного артериального давления;
• Различные заболевания крови (коагулопатии, тромбоцитопеническая пурпура, гемофилии);
• Тромбофлебиты. Образующийся сгусток крови перекрывает просвет сосуда;
• Аномалия Киари;
• Расширение верхних пищеводный вен иногда возникает при заболеваниях щитовидной железы (выраженном диффузном зобе, новообразованиях);
• Лимфолейкоз;
• Хроническая сердечная недостаточность;
• Синдром Рандю-Ослера;
• Пищеводная ангиома;
• В редких случаях — врождённое заболевание, патогенез которого до конца не выяснен.

При патологических процессах в портальной системе нарушается кровоток в воротной вене, сброс крови происходит по образующимся коллатералям. Стенки пищеводных сосудов тонкие, при повышении в них давления они быстро увеличиваются в диаметре, принимают мешотчатые и гроздьевидные формы.

В зависимости от степени венозных изменений различают следующие стадии варикоза:

1. Диаметр не превышает 3 мм, вены имеют продольное направление;
2. Диаметр до 5 мм, вены приобретают извитой характер, несколько выступают в просвет пищевода;
3. Диаметр более 0,5 см, появление мешотчатых утолщений, которые заполняют полость пищеводной трубки.

Также существуют другие классификации патологии:

Эндоскопическая:

• 1 стадия — наблюдают единичные расширения эзофагеальных вен;
• 2 стадия — более выраженные ВРВ, расположатся, главным образом, в нижней трети пищеводной трубки;
• 3 стадия — варикозное расширенные сосуды выбухание в полость органа, сужают полость; слизистая над ними истончается и повреждается, образуются красные пятна;
• 4 стадия — множество ВРВ, существенно заполняющих просвет пищевода.

Классификация Зденек-Маржатка:

• 1 ст. — сосуды продольные, возвышение над поверхностью слизистой незначительное;
• 2 ст. — вены приобретают извитой характер, диаметр увеличен;
• 3 ст. — опухолевидные ВРВ.

Классификация Витенасому-Тамулевичюте:

1. 1 степень — синеватые несколько расширенные вены до 3 мм;
2. 2 степень — извилистые сосуды, расширения в форме узелков, диаметр достигает 5 мм;
3. 3 степень — выбухание венозных узлов в полость пищевода;
4. 4 степень — сильное сужение либо перекрытие эзофагеального просвета гроздьевидными, мешотчатыми ВРВ. Также характерно повреждение слизистой над участками варикоза в виде точечных геморрагий красного цвета.

Часто эзофагеальных варикоз сочетается с желудочным, для которого используется отдельное деление на стадии:

• 1 стадия — сосуды величиной до 5 мм, не различимые в слизистой при эндоскопическом исследовании;
• 2 степень — наличие полиповидных вен, расширенных, выдающихся в полость желудка;
• 3 степень — диаметр узлов более 10 мм.

Клиническая картина

Часто заболевание в течение длительного времени протекает бессимптомно. Первым, а порой и единственным признаком патологии выступает острая или хроническая кровопотеря.

Варикозно истонченная стенка сосуда сильно подвержена травматизму и может разорваться при резком скачке внутрисосудистого давления, поднятии тяжестей, интенсивных физических нагрузках. Риск сильно повышается на фоне наличия воспалительного процесса в стенке пищевода — эзофагитах, рефлюксной болезни.

Остро начавшаяся геморрагия характеризуется следующими признаками:

1. Бледность кожных покровов;
2. Рвота алым или темно-красным содержимым;
3. Резкое снижение артериального давления;
4. Учащение частоты сердечных сокращений;
5. Дискомфорт, чувство тяжести за грудиной;
6. Солоноватый привкус во рту;
7. Нарастающая слабость;
8. Появление примеси крови в кале, дегтеобразный черный стул — мелена;
9. При тяжёлой кровопотере развиваются неврологические расстройства: судорожные припадки, возбуждение или, наоборот, угнетение ЦНС, обмороки.

   

   

   

   

   
   

Хроническое кровотечение протекает менее критично, часто имеет стертую картину. Геморрагии из ВРВ пищевода — очень серьезный симптом, нуждающийся в экстренных лечебных мерах. Является прогностически неблагоприятным признаком.

Согласно клиническим данным, даже вовремя остановленная кровопотеря склонна к рецидиву примерно у двух третей всех больных.

Менее значимые проявления патологии связаны с основным заболеванием. Это могут быть:

• Желтушный цвет кожных покровов;
• Диспептические расстройства: изжога, отрыжка, боли в области желудка и за грудиной, тошнота, рвота, изменение стула, трудности глотания;
• Увеличение размеров печени, селезёнки, боли в области правого подреберья;
• Появление ВРВ вокруг пупка (симптом «головы Медузы»);
• Нарушение аппетита, потеря массы тела;
• Различные психические расстройства;
• Увеличение живота за счёт накопления в брюшной полости жидкости (асцит).

При всех заболеваниях, при которых есть риск возникновения варикоза эзофагеальных вен, проводят следующие диагностические мероприятия:

1. Общий анализ крови. Показывает наличие, степень и характер анемии, воспалительные процессы. Часто наблюдается снижение количества гемоглобина, нарастание скорости оседания эритроцитов, умеренный лейкоцитоз.
2. Биохимический анализ. Необходим для оценки функции печени: крайне важны снижение уровня общего белка, фракций альфа и гамма-глобулинов, увеличение содержания в плазме АЛТ, АСТ и ГГТ (указывают на разрушение гепатоцитов), прямого и непрямого билирубина, может быть повышение уровня креатинина и мочевины.
3. Исследование на маркеры инфекционных заболеваний (антитела и антигены к гепатитам, гельминтам). Широко используется метод полимеразной цепной реакции для качественного и количественного определения вирусов в крови.
4. Ультразвуковая диагностика органов брюшной полости помогает оценить размеры внутренних органов, выявить наличие патологических образований, конкрементов, участков воспаления и выпота, сосудистых тромбов. Допплерография позволяет оценить скорость кровотока, диаметр портальной, селезеночной, печеночной и брыжеечных вен.
5. Компьютерная и магнитно-резонансная томография — более точные методы диагностики, часто дополняют УЗИ.
6. Рентгенологическое исследование пищевода и желудка с введением контрастного вещества (бариевая смесь). При этом обследовании на полученных снимках рассматривают степень наполненности контрастом полых органов. Хорошо визуализируются выпячивания сосудистой стенки, мешотчатые образования. Визуализация ВРВ возможна уже на поздних стадиях.
7. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — инвазивная процедура, во время которой в пищеводную трубку вводится эндоскоп с камерой на конце. Является ключевым диагностическим мероприятием для пациентов, как для находящихся в группе риска, так и с уже развившейся клинической картиной варикоза. Метод позволяет непосредственно визуализировать состояние слизистой, проходимость, наличие патологических выпячиваний. Также ЭГДС играет важнейшую роль при хирургическом лечении патологии и для проверки наличия кровотока в лигированных и склерозированных венах.

Лечение

Консервативное лечение включает в себя:

• Соблюдение режима труда и отдыха, избегание тяжёлых физических нагрузок;
• Отказ от вредных привычек: курения и употребления алкоголя;
• Контроль артериального давления;
• Периодический контроль функций печени при ее патологии (общий, биохимический анализы крови, ультразвуковое исследование);
• Обязательным моментом является соблюдение диеты. Ограничение приема жареной, копчёной, острой, пересоленной, а также жирной еды, кофеин содержащих напитков (кофе, крепкие чаи), энергетиков. Рекомендовано отдавать предпочтение вареным, тушеным, приготовленным на пару блюдам. При нарушенной функции гепато-билиарной системы следует избегать высокого содержания белка и, в то же время, употреблять достаточное количество овощей и фруктов, содержащих клетчатку.
• Для избежания дополнительной травматизации слизистой пищевода не следует есть чересчур твердую пищу, лучше использовать различные супы, бульоны, пюре, каши. Суточный рацион разделяют на 5-6 небольших порций.
• Соблюдение питьевого режима — не менее одного литра воды в сутки.
• Контроль и коррекция артериального давления, симптомов хронической недостаточности. Обычно для этого используют медикаменты: ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, диуретики и другие.
• Прием лекарств, снижающих кислотность желудочного сока (антациды, вяжущие препараты);
• При заболеваниях печени применяются гепатопротекторы (Эссенциале, Карсил, фосфоглив и т. п. );
• Специфическое лечение сопутствующей патологии также относится к действенным профилактическим мерам по предотвращению прогрессирования ВРВ.

Возникшее кровотечение из эзофагеальных сосудов — повод для переливания свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы, а также назначения гемостатических препаратов (например, амино-капроновой кислоты), коллоидных и кристаллоидных растворов, соединений кальция, витамин К.

При поздних стадиях варикозного расширения эзофагеальных вен, недостаточности консервативного ведения, а также в качестве профилактики геморрагических осложнений применяют хирургические методы лечения.

Малоинвазивное эндоскопическое лигирование. Инструмент подводят к расширенному сосуду и вводят склерозирозирующий препарат. Причём введение может быть:

1. Паравазальным (в окружающие слизистые и подслизистые ткани). При этом происходит сдавливание вены снаружи и перекрытие кровотока в ней;
2. Интравазальным. Препарат вводится непосредственно в полость, образующийся внутри барьер также препятствует кровотечению;
3. Комбинирование этих способов.

Добиться необходимого терапевтического эффекта возможно только лишь при повторном склерозировании через 5, 30 и 90 дней.

• Прошивание сосудов с остановкой кровотока при помощи хирургических нитей;
• Электрическая коагуляция участка разрыва ВРВ;
• Эндоскопическое клипирование;
• Обработка поврежденного участка тромбином или хирургическим клеем;
• Введение в полость пищевода зонда Блекмора-Сенкстейкина, после чего раздувают специальные баллоны. Это ведёт к смыканию сосудистых стенок, их тромбированию. Метод часто используют в качестве экстренного и предоперационного гемостаза, обладает высокой эффективностью, но имеет ряд осложнений.
• После остановки геморрагий и для профилактики их рецидивов используются хирургические операции, направленные на снижение давления в воротной вене и сброса избыточной крови в систему нижней полой вены.
• Деваскуляризация — удаление сосудов, склонных к разрывам и геморрагиям.
• Портосистемное шунтирование — установка стента между портальной и печеночной венами. Метод применяется в случаях неэффективности других лечебных мероприятий, так как чреват рядом серьезных осложнений. Также часто используется перед трансплантацией печени;
• Чреспеченочная окклюзия внеорганных вен желудка;
• Наложение аностомоза, соединяющего селезеночную и левую почечную вены;
• В некоторых случаях показана операция по удалению селезёнки;
• Самый кардинальный способ лечения варикозного расширения вен пищевода — трансплантация печени, обычно используется при злокачественных образованиях, прогрессирующем циррозе, а также невозможности предотвратить рецидивы кровотечений при портальной гипертензии.

Прогноз заболевания

Обилие хирургических методов лечения повышенного давления в воротной вене и эзофагеальных ВРВ говорит о сложности и серьезности данной патологии. Несмотря на постоянный поиск новых решений, большое внимание уделяется профилактике и ведению правильного режима.

Варикоз пищеводных вен — неизлечимое заболевание, терапия направлена, в-основном, на предотвращение осложнений. Прогноз зависит от того, насколько рано выявлена патология (особенно значимый момент: до или после начавшегося кровотечения), от стадии заболевания и степени распространенности.

Важна также степень сохранности функций печени и фоновые болезни. Примерно в половине случаев остро начавшаяся геморрагия из ВЯВ ведёт к летальному исходу. Даже при своевременной остановке кровотечения риск повторных рецидивов достигает 70-75%. Также смертность весьма высока ввиду серьезности основной патологии, проявлением которой является портальная гипертензия.