Этапы развития и методы лечения варикоцеле у мужчин

Варикоцеле у мужчин — это видоизмененные вены семенных канатиков, которые подверглись варикозу. Часто люди живут с данной патологией долгие годы, не замечая процесса. Но подобное поведение может привести к необратимым изменениям сперматогенеза.

Нелеченный варикоз венозных сосудов семенных канатиков в конечном итоге обязательно приведет к бесплодию с невозможностью дальнейшего восстановления функции.

Статистика

По статистике в России каждый пятый мужчина страдает от варикоцеле. То есть в стране насчитывается 17-19% населения мужской половины, которые имеют данный патологический процесс.

Также статистика показывает, что основная группа риска включает подростков и молодое население. Например, каждый год обращается за медицинской помощью по поводу варикоцеле около 20% мальчиков 14-15 лет.

Заболевание часто протекает бессимптомно в хронической форме, поэтому заболевание обнаруживают во время ежегодных профилактических осмотров, на комиссии по призыву на военную службу. Так, обнаруживается варикоцеле на УЗИ или во время объективного осмотра у 35% мужчин, которые уже достигли половой зрелости.

Чаще патологический процесс затрагивает левое яичко, так как это обусловлено анатомическими особенностями строения. Лишь у 8% обнаруживается правостороннее варикоцеле, и у 2-12% — двусторонний процесс.

Причины развития

Различают два вида развития процесса: идиопатическое и симптоматическое варикоцеле. Первичное или идиопатическое не имеет четко установленной причины. Врачи могут только сказать свои догадки и факторы, которые повлияли на развитие подобного состояния. И патологический процесс развивается непосредственно в венах семенных канатиков яичек.

А вот вторичное варикоцеле носит симптоматический характер. То есть, для того, чтобы вылечить заболевание, необходимо найти первичный очаг, проблему, которая спровоцировала развитие варикоцеле. Вторичный процесс, в отличие от первичного, имеет больше шансов на выздоровление и носит обратимый характер.

К причинам, которые могут спровоцировать развитие симптоматического варикоцеле, можно отнести заболевания, способствующие перекрытию вышестоящих вен, нарушению венозного оттока по ходу сосудов. Наиболее частой причиной является онкологическая патология, когда опухолевые клетки уже прорастают в стенку сосудов и перекрывают отток венозной крови из мошонки.

Одной из частых причин развития варикоцеле у детей и подростков является наличие аортомезентериального пинцета. Это явление сопровождается сдавливанием почечной артерии аортой и мезентериальной артерией.

При этом основные признаки варикоцеле наблюдаются лишь в вертикальном положении, так как лежа ущемление почечного сосуда уменьшается, и кровоток нормализуется.

Первичный процесс включает свои факторы развития и предположительные причины, способствующие варикоцеле. Но они еще не имеют своей доказательной базы, а несут только теоретический характер.

1. Усиленная физическая нагрузка. Повышение давления в брюшной полости может привести к несостоятельности венозных клапанов, вследствие чего кровь поступает обратно. Постоянные регургитации способствуют расширению стенки с образованием своеобразных варикозных мешочков.
2. Недостаточное развитие соединительнотканных волокон, которые составляют основу сосудистой стенки вены. Вследствие подобного процесса стенка теряет свою эластичность. Это обеспечивает быструю изнашиваемость и образование полостей и мешкообразных выпячиваний за счет регургитации, турбулентных потоков при любом препятствии и сужении.
3. Недоразвитие или возрастное изменение клапанной системы венозной сети на уровне регионарных и магистральных сосудов. При таком раскладе происходят вышеописанные события при малейшей физической нагрузке.
4. Врожденное недоразвитие нижней полой вены во время внутриутробной закладки органов. Из-за отсутствия нормального достаточного просвета магистрального сосуда создается повышенное давление крови в регионарных венах, в том числе и семенных канатиков. Развивается постоянная гипертензия, что приводит к нарушению клапанной системы, расширению просвета вены и несоответствия компонентов, к регургитации и развитию варикоцеле.
5. Постоянная венозная гипертензия вследствие множества причин приводит к постоянному отрицательному давлению в брюшной полости, что заставляет расширять просвет. Происходит физиологическая несостоятельность клапанов и дальнейшая регургитация с варикозным расширением вен семенных канатиков.

Классификация

Существует множество классификаций, которые используются медиками для установления правильного диагноза и подбора комплексной терапии, соответствующей патологическому процессу и стадии его развития.

Сейчас часто применяют классификацию Лопаткина. Она проста в своём использовании, а также включает степень выраженности изменений органа и нарушение его кровоснабжения.

• Начальная степень носит слабо симптоматический характер. Варикозно расширенные вены определяются лишь в вертикальном положении пациента при глубокой пальпации. Ко всему прочему, пациент в это время должен сильно натуживаться.
• Средняя стадия носит более прогрессивный характер. Теперь варикозно расширенные вены семенных канатиков видно невооруженным глазом. Они свободно визуализируются в расслабленном состоянии, никуда не прячутся. Но консистенция и форма яичка имеют свои физиологические характеристики.
• Тяжелая стадия носит часто необратимый характер. Клинически стадия проявляется нарушением трофики органа, за счёт чего яичко меняет свою консистенцию и уменьшается в размерах. Варикозно расширенные вены еще больше дилатированы.

Вспомогательные классификации также используются, так как они несут информативный уточняющий характер процесса.

Классификация Исакова используется, в основном, в педиатрии — детской хирургии, так как наиболее полно оценивает состояние трофики яичек. Она очень схожа с предыдущей, но имеет некоторые особенности.

1. Начальная стадия ставится при обнаружении варикозно расширенных вен семенных канатиков во время пальпации. Пациент может находиться как в вертикальном положении с натуживанием, так и в расслабленном состоянии.
2. Средняя степень характеризуется визуализированными венами семенных канатиков без нарушения трофики органа с нормальным сперматогенезом.
3. Последняя тяжелая стадия носит необратимый характер. Из-за длительного нарушения оттока патологическому процессу поддаются и артерии семенных канатиков. Уменьшается кровоснабжение и обмен кислородом тканей. Яичко меняет свою форму, оно уменьшается в размерах и становится тестоватой консистенции.

Классификация по Кулсету носит более научный диагностический характер, так как основано на уровнях нарушения гемодинамики, исходя из инструментальных исследований, в особенности УЗИ:

• Происходит возврат крови из почечной вены в яичковую;
• Наблюдают регургитацию венозной крови из подвздошных регионарных сосудов в яичковую;
• Последний тип объединяет в себе анатомо-физиологические особенности двух вышеуказанных типов.

• Начальная стадия предполагает под собой проведение пробы Вальсальвы. Варикозно расширенные вены на осмотре не пальпируются, не визуализируются и могут быть обнаружены лишь при проведении данной пробы.
• Средняя стадия также внешне ничем не выделяется. Вены не визуализируются даже при натуживании, но достаточно легко пальпируются в любом положении.
• Последняя стадия по данной классификации включает в себя расширенные варикозные вены семенного канатика, которые видно невооруженным глазом. Форма и консистенция яичек могут оставаться прежними и соответствовать физиологическим нормам, или быть видоизмененными.

Клиническая картина

Варикоцеле у мужчин, которое находится на первой стадии, обычно протекает незаметно. И к врачу обращаются на этом моменте достаточно редко. Наиболее частая выявляемость варикоцеле на первой стадии происходит на профилактических осмотрах. Во время пальпации или проведении пробы Вальсальвы уролог или терапевт могут пропальпировать и лишь заподозрить наличие заболевания.

Вторая стадия является уже причиной обращаемости пациента самостоятельно. Средняя степень характеризуется дискомфортом или болью во время ходьбы, иногда в покое. Визуально видоизмененные вены свисают гроздьями на мошонке и расположены вдоль нижнего полюса яичка.

Иногда больные отмечают резкие боли внезапного взрывного характера по типу невралгии. Но это проявляется достаточно редко. Боль часто имеет связь между физической нагрузкой и повышением внутрибрюшного давления даже во время акта дефекации.

Отмечаются и общие жалобы в виде массивного повышенного потоотделения, ощущения постоянного жара, жжения в области яичек.

Также характерно нарушение сперматогенеза и половой функции. Нарушение сперматогенеза происходит вследствие ненормального оттока венозной крови, повышении местной температуры, усиленной активности токсических радикалов, которые из-за замедленного тока и регургитации не успевают вывестись и профильтроваться через клетки печени.

А вот нарушение половой функции может объясниться лишь выраженным болевым синдромом, которые мешает отвлечься и настроиться на волну возбуждения.

Визуально можно поставить вторую стадию, даже не присматриваясь или пальпируя варикозно расширенные вены. Пораженная сторона мошонки опускается вниз и наблюдается видимая асимметричность.

Третья и последняя стадия носит обычно необратимый характер. Так как пораженное яичко меняет свою форму. Оно уменьшается в размерах, имеет тестоватую структуру и может поменять цвет. При этом сама мошонка увеличивается в размерах. И асимметрия при одностороннем поражении становится более заметной.

Диагностические этапы

Диагностика не представляет особой сложности и носит обычно объективный и инструментальный компоненты. Пациенты с признаками варикоцеле обращаются к участковому терапевту или непосредственно урологу, или андрологу. Так как основное лечение имеет оперативный компонент, то лучше разберется в вопросе уролог. Андролог может лишь поставить диагноз и расписать лекарственную терапию.

Первые признаки, которые помогут заподозрить заболевание, являются расширенные вены во время осмотра и пальпации. А также характерные симптомы. Для этого врач проводит тщательный продуктивный опрос и специфическую объективную оценку физиологическому и анатомическому состоянию органа.

Наиболее частым методом выступает ультразвуковое исследование. С помощью ультразвуковой волны можно проверить структуру и консистенцию яичка. А функция Допплер поможет увидеть регургитацию и место нарушения оттока биологической жидкости. Также контрастный метод поможет увидеть ход и извитость венозных сосудов, что характерно для варикозного расширения.

Для дополнительной диагностики используется и компьютерная томография с магниторезонансным исследованием. Дополнительное контрастирование наиболее четко опишет состояние варикозных вен и изменения в яичках и семенных канатиках.

Иногда используется ангиография с введением контрастного вещества. После того, как были исследованы и обнаружены все анатомические и физиологические изменения сосудов и органа, приступают к установлению функциональной способности яичек.

Врач обязательно проводит лабораторный анализ на концентрацию андрогенов в крови и спермограмму, что принесет дополнительную информацию по поводу половой состоятельности пациента на фоне заболевания.

Лечение

Основное лечение, которое может исправить ситуацию носит оперативный характер. Лекарственная терапия подбирается лишь для купирования симптомов. Она может оттянуть необходимость хирургического вмешательства, но никак не избавить человека от развития варикоцеле.

Лекарственная терапия

Лекарственная многокомпонентная терапия всегда сопровождает лечение:

1. Первая стадия варикоцеле, которая еще не требует оперативного решения проблемы;
2. Купирование симптомов во время подготовки к операции;
3. Ранний и поздний послеоперационные периоды для более быстрого восстановления организма;
4. Профилактические курсы.

Основной арсенал лекарственной терапии основан на обезболивающих препаратах и венотониках.

В качестве обезболивающих препаратов используются нестероидные противовоспалительные средства и ненаркотические и наркотические анальгетики.

Нестероидные противовоспалительные препараты помимо обезболивающего эффекта оказывают противовоспалительное, нормотермическое и антиагрегантное действия. Лучше использовать препараты второго поколения, которые обладают избирательным ингибированием ЦОГ-2. Среди представителей стоит выделить Нимесулид, Мелоксикам, Целекоксиб, Этодолак.

Анальгетики лишь купируют симптом боли, так как они блокируют передачу импульса с болевых рецепторов. С задачей хорошо справляются Кетопрофен, Налбуфин, Налбук, Кетанов. Их применяют и в послеоперационном периоде, и для купирования болей перед оперативным вмешательством.

Венотоники принимают на первых стадиях варикоцеле, чтобы оттянуть патологический процесс и после оперативного вмешательства на поздних этапах реабилитационного периода. Яркими представителями, которые доказали свою эффективность являются Детралекс и Эскузан.

На протяжении всего предоперационного периода и с 10-го дня послеоперационного периода обязательно использование препаратов для улучшение микроциркуляторного русла и реологических свойств крови. В этом помогут Трентал, Пентоксифиллин, Орбифлекс, Агапурин.

Оперативное лечение

Хирургическое вмешательство проводится только по показаниям и является единственным решением при варикозном расширении вен не только семенных канатиков, но и любого органа.

Показания к проведению операции:

• Болезненность постоянного характера в паху и мошонке;
• Прогрессирующее увеличение вен на мошонке;
• Косметический дефект;
• Постепенное уменьшение одного яичка по отношению к другому во время полового созревания пациента;
• Астенозооспермия (неподвижность и малоподвижность сперматозоидов в исследуемом эякуляте) и олигоспермия (недостаточное количество сперматозоидов в 1 мл эякулята);
• Признаки мужского бесплодия.

Существует 3 основных направления, по которым производится операция. В конечном итоге суть хирургического вмешательства заключается в:

• Поднятии яичка;
• Иссечение и удаление варикозно расширенных вен;
• Эмболизация или склерозирование варикозной вены семенных канатиков.

Основные виды операций

Современная хирургическая урология использует 5 видов оперативных вмешательств:

1. Открытая классическая операция по Иванисевичу;
2. Эндоскопическое вмешательство;
3. Микрореваскуляризация невидоизмененных яичек;
4. Склерозирование варикозных вен;
5. Операция по Мармару.

Открытая классическая операция по Иванисевичу

Это один из первых видов оперативных вмешательств, которые проводили на видоизмененной вене яичка.

Суть метода заключается в выделении, перевязке и рассечении варикозно измененной вены семенного или семенных канатиков. Вмешательство выполняется под общим наркозом и занимает достаточно длительное время в районе 2-3 часов.

Хирург проводит доступ к необходимому сосуду с помощью разреза в паховой области параллельно паховому каналу размером 5 см. Затем послойно рассекает подкожную жировую клетчатку, фасции и апоневроз канала.

В паховом канале проходит сам семенной канатик, в составе которого идут и основные сосуды, в том числе — варикозно расширенные вены лозовидного сплетения. Она тупо отделяется от канатика, перевязывается и пересекается. Затем погружается в паховый канал с другими частями. После чего рана послойно ушивается наглухо.

Операция по Мармару

По сути, эта операция очень напоминает методику Иванисевича. Но была разработана относительно недавно и имеет меньше осложнений и длительность восстановительного периода.

Все плюсы заключаются в проведении операции. Делается в той же области небольшой разрез около 1-2 см. После чего рассекаются подкожная жировая клетчатка, фасции и стенка пахового канала. В разрез вводится специальный микроскоп и насадки для выделения и иссечения видоизмененных сосудов.

Врач проводит необходимые манипуляции, после чего ушивает раны наглухо саморассасывающимися нитками. При такой операции основные сосуды и лимфатические протоки, нервные окончания остаются неповреждёнными, что благополучно сказывается на состоянии пациента.

Уже через 4 часа после процедуры мужчины могут отправляться домой. А период реабилитации длится всего 2 дня. Воздерживаться от половых контактов следует не менее 7 дней после операции.

Большинство пациентов отмечает возобновление репродуктивных способностей. А статистика показывает, что операция Мармара влечет за собой наименьшее количество рецидивов заболевания, что ограничивается 5%.

Микрохирургическая реваскуляризация

Микрохирургическая реваскуляризация яичка происходит под специальным микроскопом и основана на восстановлении нормального оттока крови от семенных канатиков.

Операция будет целесообразна при состоятельности половой продуктивности, когда яички еще не изменили свою консистенцию на тестоватую. Так как это признак необратимости изменений вследствие длительной ишемии.

Операция проводится под общим наркозом, основной ход которой заключается в замене варикозно расширенной вены семенных канатиков на здоровую собственную надчревную, которая выделяется в ходе той же операции. Метод имеет хорошие результаты и помогает спасти репродуктивные возможности практически всех пациентов.

Эндоскопическая операция

Этот метод основан на правилах эндоскопии. Ход операции и ее суть сходна с методом Иванисевича, но вместо разреза в паховой области выполняется 3 прокола, куда вводятся необходимые инструменты для выделения, перевязывания и рассечения варикозных вен семенного канатика.

Склерозирование варикозных вен

Метод имеет сходные этапы со склерозированием подкожных варикозных вен нижних конечностей. Для этой проводится под методом ультразвукового исследование идентификация точного хода и глубины вены, затем проводят ее выделение в небольшом разрезе.

После того, как варикозно расширенная вена была выделена, выбирают метод склерозирования сосуда. Здесь могут быть использованы искусственные эмболы, перекрывающие просвет, что обеспечивает запустевание вены, специальная склерозирующая жидкость.

К сожалению, лазерная и инфракрасная методика использована быть не может, так как оперативное вмешательство производится на репродуктивных органах. Это может привести к необратимому бесплодию из-за получения дозы облучения.

Стоимость лечения зависит от стадии процесса, оперирующего хирурга и самой клиники. Немаловажную роль играет статус больницы и сам город, где проводится лечение. Средняя стоимость составляет 30-50 тыс. рублей, куда включены все обследования и оперативное вмешательство.

Осложнения

Осложнения нелеченого варикоцеле носят необратимый характер и заключаются всего в двух состояниях:

1. Бесплодие — вследствие замедления оттока крови от яичек, происходит постоянная ишемизация тканей с нарастанием температуры в области мошонки. Это отрицательно сказывается на сперматогенезе, что впоследствии может привести к полной аспермии;
2. Атрофия яичек — прямой исход варикозного расширения вен семенного канатика, следствием которого и является бесплодие и уменьшение яичек в размерах.

Хирургическое вмешательство с помощью прямого доступа или лапароскопа может повлечь следующие осложнения:

• Инфицирование;
• Гидроцеле (отек окружающих тканей яичка, оболочек мошонки вследствие травматизации);
• Рецидив варикоцеле;
• Повреждение артерии в семенном канатике.

Чрескожная эмболизация также имеет ряд осложнений:

1. Аллергическая реакция на компоненты эмболизации или склерозирования;
2. Тромбофлебит;
3. Повреждение близлежащих сосудов;
4. Занесение инфекционных агентов в полость малого таза.

Профилактика

Профилактика развития или рецидива варикоцеле включает в себя нормализацию образа жизни. Важную роль играет исключение застоя крови в малом тазу. Для этого нужно вести достаточно активный образ жизни и при работе, которая требует длительной неподвижности, рекомендуют проводить специальную гимнастику, усиливающую кровоток в органах малого таза.

Следует исключить вероятность повышенного внутрибрюшного давления. Так как подобные повторяющиеся ситуации часто являются причиной рецидива или развития первичного варикоцеле. Для этого нужно убрать повышенные физические нагрузки, тяжелую атлетику, профилактировать запоры.

Злую шутку может сыграть банальная нехватка кислорода и питательных веществ. На экологию мы повлиять не можем, а вот собственные вредные привычки желательно исключить. Ухудшению состояния способствуют курение, алкоголь, неконтролированное питание большой жирности и калорийности.

Регулярная половая жизнь с одним партерном также необходимо. Это нормализует пассаж эякулята и профилактирует нарастание давления на стенки сосудов и семенных канатиков.

И, конечно, не стоит забывать о профилактических осмотрах у врача. Ведь обнаружение проблемы на ранних стадиях поможет быстрее справиться с недугом и избежать множества осложнений, с которыми потом нужно также бороться.

Чем меньше стадия, на которой диагностировали заболевание, тем меньше времени, материальных средств и нервов уйдет на борьбу с варикоцеле.

Любите себя и поддерживайте собственное здоровье на должном уровне.